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Usages de Drogues
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Le rapport sur les essais de prescription médicale de stupéfiants est suisse : 160 pages, 55 tableaux, nets, précis, scientifiques pour synthétiser les données du projet médical "Prove" commencé le1/01/1994 et terminé le 31/12/1996.
L'évaluation globale du projet (1) a concerné 1146 personnes, divisées en deux cohortes (A et B) selon la date d'inclusion, soit 403 402 jours de traitement, avec des évaluations à 6, 12, 18 mois dans 18 centres suisses spécialisés, dont un en milieu carcéral. La figure 1 résume la distribution des objectifs à évaluer selon les centres.
Fondé sur l'ordonnance du Conseil fédéral suisse du 21/10/1992 qui précisait les critères d'admission des personnes, les modalités de traitement et les mesures de sécurité, un plan de recherche a été établi afin de régler l'attribution des divers stupéfiants aux patients : héroïne IV (en moyenne 3 IV par jour) inhalée ou fumée, morphine ou méthadone IV ou per os, associations (voir tableaux 1 et 2).
Tableau 1 Aperçu de la répartition des substances prescrites
(nb pers=960 / nb de jours de conso n=403 402)
jours de consommation
en % *jours de consommation
en % *Doses
journalières en mg ***Héroïne i.v.
seule ou en combinaison78.3 2.8 471.3 Héroïne i.v.
seule53.3 2.9 489.9 Héroïne fumée
seule ou en combinaison10.8 2.2 992.4 Héroïne fumée
seule3.0 3.8 1855.7
Morphine i.v.
seule ou en combinaison1.4 3.0 442.2 Morphine i.v.
seule1.0 3.1 448.7 Morphine p.o.
seule ou en combinaison4.2 1.5 371.9 Morphine p.o.
seule1.0 2.1 613.2
Methadone i.v.
seule ou en combinaison2.1 1.0 86.6 Methadone i.v.
seule2.0 1.0 86.9 Methadone p.o.
seule ou en combinaison24.3 1.0 56.6 Methadone p.o.
seule4.6 1.0 92.5
Tableau 2 Fréquence des combinaisons des substances
Double combinaison
En % de tous les jours de consommation
Héroïne i.v/ Méthadone p.o.
Héroïne i.v/Héroïne fumée
Héroïne i.v./Morphine p.o.
Héroïne fumée/Morphine p.o.
Héroïne fumée/Méthadone p.o.
Morphine i.v./Méthadone p.o.17.1
4.4
1.9
1.1
0.8
0.4
Triple combinaison
Héroïne i.v/Héroïne fumé /Méthadone p.o.
Héroïne i.v/Héroïne fumé /Morphine p.o.1.3
0.1Il a été procédé à deux essais en double aveugle, à trois essais randomisés et à onze essais avec indication individualisée. Tout cela sous l'œil vigilant de l'Académie de médecine, des comités d'éthique et même d'un groupe d'expert internationaux de l'OMS, chargés d'une expertise du projet de recherche et de ses résultats.
Pour qui ?
Le groupe cible visé était celui des héroïnomanes chroniques qui ont derrière eux plusieurs tentatives de prise en charge thérapeutique ayant échoué et de lourds déficits en matière de santé et de situation sociale.
Ce projet a permis de mieux atteindre cette population qu'avec les traitements classiques (comparaison faite avec les projets axés sur l'abstinence et les programmes méthadone du canton de Zurich). Ce qui était le premier objectif du projet (voir tableau n° 3).
Tableau 3 - Etapes des objectifs thérapeutiques
Objectif primaire
Atteindre les individus du groupe-cible
Objectif secondaire
Les retenir pour une durée de traitement suffisante.
Empêcher les interruptions de traitementObjectifs tertiaires
Les inciter à renoncer aux substances non prescrites (avec ou sans substitution).
Améliorer leur état de santé.
Leur permettre de retrouver une capacité d'exercer une fonction lucrative.
Les faire renoncer à la délinquance.Objectif final
Leur permettre d'atteindre une abstinence durable
Résultat concernant les substances
Le taux de recrutement, le taux de maintien, la compliance ont été meilleurs pour la prescription d'héroïne injectée que pour la morphine injectée et la méthadone.
Parmi les stupéfiants injectables, la morphine et la méthadone n'ont montré qu'un intérêt limité ; l'héroïne s'est révélée plus appropriée, notamment en raison de ses effets secondaires plus faibles. Les stupéfiants injectés ont été consommés en moyenne trois fois par jour. Il n'y a pas eu d'overdoses constatées dans les centres spécialisés ; la prescription d'héroïne n'a montré - jusqu'à ce jour dans ce projet - aucune contre-indication absolue ; des mesures particulières de précaution doivent être prises en cas d'épisodes epileptiques préexistants.
Les cigarettes à l'héroïne n'ont eu que peu d'effets (l'héroïne se consumme à 90%) ; elles sont, pour les personnes ayant des problèmes veineux, remplacables par des formes d'héroïne non injectable comme les comprimés à effet retard, des capsules de chlorydrate d'héroïne, des suppositoires ou encore des aérosols d'héroïne en poudre.
Les combinaisons testées ont révélé une préférence pour l'association " héroïne IV et méthadone per os ". (voir tableau n° 2).
Résultat concernant les patients
Evolution de la cohorte : sur les 1146 personnes du projet, 353 en sont sorties au 31/12/1996. Parmi celles-ci, 52 sont à nouveau entrées dans le projet, 99 ont opté pour un traitement par méthadone et 66 pour une thérapie axée sur l'abstinence ; il y a eu 34 exclusions et 36 décès.
Le taux de maintien (rétention et observance des patients) dans le projet est estimé, pour les deux cohortes, à 89 % à 6 mois et 69 % à 18 mois.Evolution de l'état de santé : le taux de mortalité a été de 1 % par année de traitement. L'analyse des 36 décès met en évidence une surmortalité par sida (17 cas) et maladies infectieuses, accidents (8 cas), suicides (4 cas) et overdoses par des produits non prescrits (2 cas). 8 morts relèvent de causes inconnues chez des personnes ayant abandonné le projet. Par rapport aux graves problèmes somatiques constatés à l'entrée, il était craint une mortalité plus élévée : pour la Suisse, les taux de mortalité rapportés sont entre 0,7 % et 1,1 % chez les patients en traitement pour " désaccoutumance " (sevrage progressif et suivi psychothérapeutique) et vers 2,6 % chez les patients en traitement de substitution par méthadone.
Concernant l'état de santé général, pour un sous-groupe de 227 patients étudiés (poids, état nutritionnel, nombre de crises d'épilepsie, d'abcès ou de phlegmons, suivi médical des affections chroniques, etc.), la santé physique des patients avec prescription d'héroïne s'est considérablement améliorée puis stabilisée pendant l'année et demie de suivi (étude d'une " sous-population " de 225 patients dans deux centres). A l'entrée dans l'étude, pour les 2 cohortes, 16 % des personnes étaient séropositives pour le VIH, 74 % pour l'hépatite B et 83 % pour l'hépatite C. Au cours de l'étude, dans ce sous-groupe étudié, 3 nouvelles infections par le VIH, 7 par le virus de l'hépatite B et 5 par celui de l'hépatite C sont rapportées alors que le nombre d'injections hors protocole a considérablement diminué (69 % des patients s'injectent, après 18 mois de traitement, entre 0 à 4 fois contre 26 % seulement à l'entrée ; seul 1 % des patients s'injectent encore plus de 21 fois après 18 mois de traitement); l'analyse sérologique des patients de tous les centres inclus dans le projet " Prove " serait en cours pour une plus large évaluation.
L'état de santé psychique (estimé et suivi plus particulièrement dans un échantillon de 233 patients) s'est lui aussi, en moyenne, amélioré : l'analyse sur 18 mois montre une diminution des états dépressifs (de 32 % à 19 % pour les états dépressifs sévères), sur les angoisses et délires (33 % à l'entrée, 17 % à 12 mois) ainsi que sur les comportements agressifs (de 31 à 16 %). Sur la base de cette évolution, une diminution des affections psychiatriques est globalement attendue à plus long terme, en particulier pour les participants présentant plusieurs diagnostics psychiatriques. Pour la schizophrénie, les données correspondantes ne font pas apparaître de baisse dans la nécessité du traitement.
Evolution du comportement toxicodépendant
La consommation illégale d'héroïne et de cocaïne a diminué de manière significative et rapide. Par contre, la consommation de benzodiazépines n'a reculé que lentement et celles d'alcool et de cannabis sont restées plus ou moins les mêmes : après 18 mois de traitement : 5 % consomment régulièrement de la cocaïne contre 25 % à l'entrée et 9 % des benzodiazépines contre 21 % à l'entrée.
A noter, entre autres, qu'au cours de la première année de traitement, la proportion de personnes qui entretiennent plusieurs fois par semaine des rapports avec des " toxico-dépendants " diminue presque de moitié.
Evolution sociale
La situation résidentielle des patients s'est rapidement améliorée et stabilisée : plus aucun d'eux n'était sans abri contre 13 % à l'entrée. La capacité de travail s'est nettement améliorée : les emplois stables ont doublé (de 14 à 32 %) et le chômage a reculé de 44 à 20 %. Un tiers des patients qui, à l'entrée, étaient dépendants de l'assistance sociale ont pu se passer de cette aide. Par contre, un petit pourcentage de personnes ont dû recourir à cette assistance après avoir renoncé à leurs revenus de sources illégales. Au total, seuls 10 % des patients avaient des revenus illégaux a la fin du projet contre 69 % à l'entrée. Le nombre de délits commis (selon les déclarations des patients et les registres de service de police) a diminué de 60 % et le nombre des condamnations pénales a baissé en conséquence.
Analyse coût-bénéfice du projet
Le coût moyen total par jour et par patient se monte à 51 FS avec des recettes s'élevant à 35 FS/j/patient (contribution des caisses maladies, des fonds publiques et... des patients). Sur un plan socio-économique global, avec intégration des économies faites sur les enquêtes pénales, les emprisonnements, l'amélioration de santé des patients, à l'origine de moins de journées d'hospitalisation et de moins de traitements en urgence, le bénéfice net d'un tel projet est estimé à 45 FS par patient et par jour.
En conclusion
La prescription médicale d'héroïne pour un groupe cible " sous contrôle " dans les policliniques aménagées et " contrôlées ", apparaît profitable à l'individu comme à la collectivité. Les améliorations médicales, psychologiques et sociales constatées s'accompagnent d'une baisse de la délinquance et d'un bénéfice économique gobal. C'est pour ces raisons, scientifiquement établies, que nos voisins suisses recommandent avec des conditions-cadres à la disposition de tous les gouvernements européens intéressés, la poursuite du projet de prescription médicale d'héroïne. La France saura-t-elle lire la langue suisse et initier, aussi rigoureusement, un tel projet ? Le débat est à ouvrir... sans attendre.
(1) Institut für sozial-und pröventivmedizin der Universität Zürich, Essais de prescription médicale de stupéfiants, Zurich, juin 1997.