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SWAPS nº 5

Etat des lieux : Dossier Hépatite C

De l'infection par le VIH sur l'évolution des hépatites B et C

par A. Landau

La prévalence des infections chroniques par le virus de l'hépatite B (VHB) et de l'hépatite C (VHC) chez les toxicomanes co-infectés par le VIH est respectivement de 10 et de 70 %. Le présent article s'efforce d'évaluer les différentes interactions entre virus de l'hépatite B(VHB), virus de l'hépatite C (VHC), alcool et VIH.

Influence du VIH sur le VHB

La co-infection VIH-VHB favorise le passage à la chronicité ainsi qu'une majoration de la réplication du VHB dans le sang et dans le foie. Il existe aussi un risque de réactivation spontanée du VHB chez des patients présentant une sérologie faussement rassurante (présence d'anticorps anti-HBc ou anti-HBs isolés).
Dans tous les cas, l'infection par le VIH favorise la persistance du VHB à un niveau de réplication plus élevé que les patients immunocompétents.. L'activité des transaminases peut être faussement rassurante, elle n'est pas corrélée avec la sévérité de la maladie hépatique.. L'évolution vers la cirrhose semble plus fréquente. L'infection par le VIH favorise la transmission mère-enfant du VHB pendant la grossesse.

Traitement de la co-infection VHB-VIH

L'AZT et le DDI n'ont pas d'action sur le VHB.
La vidarabine, sous forme d'injection quotidienne intramusculaire pendant un mois, semble peu active chez les patients co-infectés par le VIH.
L'interféron-alpha à la dose de six millions d'unités trois fois par semaine en sous-cutané peut permettre d'obtenir une réponse souvent transitoire en diminuant la réplication virale du VHB et l'activité des transaminases.
Le 3TC, qui fait partie des combinaisons thérapeutiques pour le VIH, est un analogue nucléosidique qui possède une activité inhibitrice puissante sur le VHB à la dose de 150 mg par jour par voie orale ( prescrit à la dose de 300 mg par jour dans l'infection par le VIH) avec une nette diminution de la réplication du virus associée à une séroconversion dans le système e (apparition d'anticorps anti-HBe et disparition de l'antigène HBe témoin indirect de l'arrêt de la multiplication virale). Il est probable que l'activité du 3TC, prescrit en monothérapie chez l'immunocompétent ou inclus dans les multithérapies en cas de co-infection par le VIH diminue après six mois d'utilisation avec apparition de mutants résistants. D'où la nécessité de traitements combinés anti-VHB.
Le famciclovir prodrogue du penciclovir à la dose de 500 mg trois fois par jour par voie orale pourrait être une association de choix dans les stratégies de lutte anti-VHB.

Influence des antiprotéases sur le VHB et le VHC

La restitution sous antiprotéase d'une certaine qualité dans la réponse immunologique va pouvoir entraîner une diminution de la réplication du VHB avec apparition des anticorps anti-HBe.. Toutefois, la restauration de la réponse immune ne va pas sans poser de problèmes chez ces patients co-infectés par le VIH, avec en particulier le risque de décompensation et une hépatopathie sévère sous-jacente (d'où la nécessité d'évaluer la gravité de la maladie hépatique par une biopsie hépatique en amont de la mise en route des traitements antiviraux) avant amélioration secondaire de l'hépatite B.
Pour l'infection par le VHC, des phénomènes de dégradation histologiques de la maladie hépatique par restauration d'un certain degré d'immunité cellulaire ont déjà été décrits.

Influence du VIH sur le VHC

Le risque de passage à la chronicité se situe autour de 80 % avec évolution fréquente vers la cirrhose. Comme chez l'immunocompétent, on retrouve des transaminases sub-normales, ce qui complique le dépistage d'autant que dans cette population, il existe dans 20 % des cas des tests sérologiques de dépistage (Elisa/Riba) indéterminés d'où l'intérêt de la PCR (recherche de l'ARN du VHC) dans ce groupe. De plus, il existe des phénomènes de séroconversion (négativation d'une sérologie VHC antérieurement positive) justifiant là aussi le recours à la PCR. Comme pour le VHB, la réplication du VHC dans cette situation est majorée. La transmission materno-fœtale de l'infection par le VHC est augmentée dans cette situation puisqu'elle est estimée à environ 40 %. La répartition des génotypes est identique à la population non infectée par le VIH. On retrouve essentiellement des génotypes de type 3a, lesquels répondent bien au traitement dans la population des toxicomanes récemment co-infectés VIH et VHC.

Traitement de la co-infection VHC-VIH

L'interféron-alpha à la dose de trois millions d'unités trois fois par semaine pendant six mois entraîne une réponse prolongée (définie par la normalisation des transaminases et la négativation de l'ARN du VHC) chez 15 % des patients, tous génotypes confondus.. Toutefois, lorsque l'on analyse les sous-groupes, on observe une réponse long terme dans environ 35 % chez les patients porteurs du génotype 3a. Il n'existe pas de corrélation évidente entre la réponse au traitement et l'importance du déficit immunitaire.
Des traitements combinés chez les non-répondeurs associant l'interféron à la ribavirine (sous forme de trois comprimés par jour) pourraient augmenter le pourcentage de patients répondeurs.
Une antiprotéase active sur la réplication du VHC est en cours d'élaboration.

Alcool/VIH/hépatites virales

Il convient de souligner que l'alcool est un cofacteur souvent méconnu d'aggravation de la maladie hépatique, qu'elle soit liée au VHB ou au VHC. La consommation de boissons alcoolisées dans ce contexte doit être évaluée et discutée.

Vaccination contre l'infection par le VHB et le VHC chez les patients VIH+

L'immunosuppression diminue les réponses vaccinales. Les schémas classiques de vaccination évalués chez les homos ou bisexuels et les usagers de drogues ont montré un taux de réponse significativement inférieur et de durée raccourcie par rapport à la population générale. Il semble donc nécessaire d'augmenter le nombre d'injections ou de doses. Cependant, une fois la réponse obtenue, la protection contre l'infection par le VHB paraît efficace. Cette protection doit s'appliquer aussi pour l'entourage. Il n'existe malheureusement pas pour l'instant de vaccin contre le VHC disponible.

Conclusions

La modification du profil évolutif de l'infection par le VIH grâce aux avancées des traitements antirétroviraux a souligné l'aspect délétère de certains virus associés qui ne s'exprimaient pas auparavant en terme de surmorbidité ou de surmortalité puisque masqué par les infections opportunistes.

Aujourd'hui, il est inconcevable de ne pas prendre en compte ces facteurs de surmortalité d'autant que des thérapeutiques efficaces existent. Il est fondamental que des équipes multidisciplinaires incluant des médecins généralistes, des spécialistes de la toxicomanie, du VIH, de l'alcoologie et de l'hépatologie se rassemblent afin que chaque patient puisse bénéficier d'une prise en charge globale. Ce type d'activité pourrait être développée au sein des réseaux VIH et VHC. Tout cela permettrait d'évaluer sur le plan clinique, virologique et histologique tout les patients co-infectés devant bénéficier d'une modification de leur traitement anti-VIH et avant d'initier un traitement spécifique contre le VHB ou le VHC.