Hépatites virales et vih

par Stanislas Pol

Le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) et les virus des hépatites B (VHB) et C (VHC) partagent les mêmes voies de transmission (principalement parentérale et à un moindre degré sexuelle et verticale). Cette communauté de transmission explique le fréquence élevée des co-infections, très variable selon les facteurs de risques.
Le problème des hépatites virales est longtemps resté au second plan derrière la nécessaire priorité accordée au traitement de l'infection VIH et de ses complications, des problèmes socio-psychologiques et économiques liés à l'usage de drogues.
La prise en charge de l'infection par le VIH chez les usagers de drogues vient d'être révolutionnée par deux évènements : l'élargissement de la trithérapie de l'infection rétrovirale et l'accès possible à la substitution. Ces deux évènements majeurs ont de multiples implications, notamment sur la prise en charge de ceux (environ 85 %) infectés par des virus hépatotropes.

En effet, la trithérapie, en augmentant l'espérance de vie pourrait " démasquer " une morbidité, voire une mortalité liées aux infections hépatotropes que l'on voyait peu antérieurement. Il importe donc de se poser la question de l'indication des traitements antiviraux anti-hépatites chez les sujets coinfectés par les virus des hépatites.
Pour l'infection virale B, l'interféron-alpha était moyennement efficace antérieurement ; au contraire, la lamivudine (3TC ou epivir), habituellement prescrite dans les bi ou trithérapies antirétrovirales, a une efficacité pratiquement constante (sous réserve des risques d'échappement de l'ordre de 15 %) permettant d'espérer une inactivité de l'hépatophatie virale B chez les sujets co-infectés par le VIH.
L'infection par le virus de l'hépatite B ne devrait donc plus être un problème réel, et ne doit pas empêcher une politique active de vaccination prophylactique.

Le VIH est associé à une plus grande fréquence de l'infection VHC, en modifie les expressions sérologiques et la sévérité histologique (augmentation du nombre des cirrhoses et accélération de leur temps de survenue) et on sait que l'interféron-alpha seul a un effet inconstant sur le contrôle de la réplication virale C en cas de co-infection VIH. Ainsi des associations ribavirine-interféron devraient-elles être évaluées d'autant plus que la trithérapie antirétrovirale modifiera peu les chances de succès du traitement de l'hépatite C, car elle ne diminue pas la charge virale C qui conditionne la réponse au traitement.

Le but principal des traitements des hépatites chroniques est d'obtenir, non pas une guérison de l'infection (rarement obtenue), mais une inactivité de la maladie hépatique qui mettra les sujets à l'abri du risque de détérioration histologique ultérieure, de survenue de la cirrhose et de ses complications.

La substitution, en permettant la resocialisation de l'usager de drogues et ainsi l'accès aux soins, en a aussi modifié la prise en charge ; celle-ci sera couplée à une discussion qui vise l'obtention d'un arrêt de la surconsommation d'alcool, facteur de dégradation de la maladie hépatique et contre-indication relative à l'utilisation de l'Interféron. La pluridisciplinarité permettra le traitement non seulement de l'infection rétrovirale mais aussi des infections hépatotropes, des problèmes de surconsommation de toxiques (psychotropes ou alcool) et des problèmes sociaux (précarité) ou psychologiques.

Ainsi la combinaison de la trithérapie antirétrovirale et de la substitution de l'usage de drogues intraveineux va-t-elle permettre d'espérer une meilleure prise en charge, non seulement en termes pratiques, mais aussi en termes d'efficacité. On ne méconnaîtra pas enfin l'indispensable information sur :

- L'importance d'une tempérance voire d'une abstinence d'alcool ;

- les possibles traitements antiviraux précoces contre les infections virales B ou C au moment de la contamination (qui permettent d'obtenir des résultats très supérieurs au traitement des hépatites chroniques) ;

- la nécessité, certes, des programmes d'échanges de seringues, mais aussi la nécessité d'éviter le partage du coton ou de toute autre procédure qui expose à la contamination par le virus C : la politique de réduction des risques a permis de diminuer la fréquence des infections par le VIH mais pas celle du VHC chez les usagers de drogues.